濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫療保險實(shí)施辦法的通知

瀏覽次數：0 日期：2017-08-03

濟南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟南市居民基本醫療保險實(shí)施辦法的通知

各縣（市）、區人民政府，市政府各部門(mén)：

　　《濟南市居民基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

濟南市人民政府辦公廳
2014年9月25日

濟南市居民基本醫療保險實(shí)施辦法

第一章　總　則

　　第一條　為建立和完善居民基本醫療保險制度，保障城鄉居民基本醫療，根據國家和省有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內居民基本醫療保險的參保、服務(wù)及相關(guān)監督管理等活動(dòng)。

　　本辦法所稱(chēng)居民是指本市行政區域內職工基本醫療保險參保范圍之外的下列人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人）：

　?。ㄒ唬v濟各類(lèi)全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科和專(zhuān)科生、全日制研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生）；

　?。ǘ┲行W(xué)階段在校學(xué)生、托幼機構在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶(hù)籍的居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)少年兒童）；

　?。ㄈ┠隄M(mǎn)18周歲，具有本市戶(hù)籍的城鎮非從業(yè)居民和農村居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)成年居民）。在異地退休后戶(hù)籍遷入本市的人員除外。

　　第三條　居民基本醫療保險堅持以下原則：

　?。ㄒ唬﹤€(gè)人繳費與政府補助相結合，實(shí)行屬地管理；

　?。ǘ┮允斩ㄖ?，收支平衡，略有結余，保障水平與籌資水平相適應；

　?。ㄈ┦屑壗y籌，分級管理，以縣（市）區經(jīng)辦為主。

　　第四條　市、縣（市）區社會(huì )保險行政部門(mén)負責本行政區域內居民基本醫療保險管理工作。市、縣（市）區社會(huì )保險經(jīng)辦機構依照職責具體負責本轄區居民基本醫療保險經(jīng)辦管理服務(wù)工作。財政部門(mén)負責居民基本醫療保險政府補助資金籌集、基金劃撥工作。衛生和計劃生育、教育、公安、民政、審計、物價(jià)、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自職責做好居民基本醫療保險工作。鄉鎮（街道）、村（居）具體承擔參保居民登記、信息采集和政策宣傳等工作。

第二章　居民基本醫療保險基金的籌集

　　第五條　居民基本醫療保險基金的來(lái)源包括：參保人個(gè)人繳納的居民基本醫療保險費、各級政府補助資金、基金利息收入、社會(huì )捐助資金、其他渠道籌集的資金等。

　　第六條　居民基本醫療保險基金籌集標準為：

　?。ㄒ唬﹤€(gè)人繳費：大學(xué)生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。

　?。ǘ┱a助按照國家規定的標準執行，由各級財政按規定共同承擔，按年度列入財政預算，確保及時(shí)、足額撥付到位。

　?。ㄈ┲囟葰埣?、農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象等困難人員，以及符合我市撫恤定補優(yōu)撫對象醫療保障政策規定的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，個(gè)人不繳費，由財政給予全額補助（其中，成年居民統一按個(gè)人繳費一檔標準給予補助）。

　　有條件的鄉鎮（街道）、村（居）集體可對居民參保給予繳費補助，有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補助。

　　第七條　居民基本醫療保險按年度繳費。每年9月1日至12月31日為下一醫療年度居民基本醫療保險的繳費期。

　　參保人在繳費期內一次性足額繳納居民基本醫療保險費后，方可按醫療年度享受居民基本醫療保險待遇。

　　新生兒可在戶(hù)籍登記后一次性繳納全年居民基本醫療保險費。

　　第八條　參保人繳費后在繳費期內死亡以及由于參軍、就業(yè)、戶(hù)籍或學(xué)籍轉出本市等原因，未享受下一醫療年度居民基本醫療保險待遇的，可向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請返還當年個(gè)人所繳納費用。

　　第九條　在校學(xué)生、在園兒童由所在學(xué)校、托幼機構負責居民基本醫療保險的參保繳費組織工作。其他符合居民基本醫療保險參保條件的人員以家庭為單位，到戶(hù)籍所在鄉鎮（街道）、村（居）辦理參保繳費手續。

　　第十條　已參加職工社會(huì )保險的，不得同時(shí)參加居民基本醫療保險。

　　參保人就業(yè)后參加職工社會(huì )保險，在退休時(shí)達不到職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民基本醫療保險的個(gè)人累積繳費額可以折抵職工基本醫療保險費補繳額。

　　第十一條　本市建立普通門(mén)診統籌制度，門(mén)診統籌所需資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，單獨核算與管理。具體辦法由市社會(huì )保險行政部門(mén)另行制定。

　　建立居民大病保險制度，與居民基本醫療保險制度相銜接。

第三章　居民基本醫療保險待遇

　　第十二條　居民基本醫療保險不建立個(gè)人賬戶(hù)。參保人在全市范圍內定點(diǎn)醫療機構就醫實(shí)行即時(shí)結算。

　　居民基本醫療保險基金用于支付參保人發(fā)生的門(mén)診、住院以及門(mén)診規定病種一定比例的醫療費用。

　　第十三條　參保人按醫療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫療年度為1月1日至12月31日；大學(xué)生的醫療年度為9月1日至次年8月31日。

　　新生兒自出生之日起3個(gè)月內參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇；超過(guò)3個(gè)月以上參保繳費的，自繳費次月起享受居民基本醫療保險待遇。

　　第十四條　參保人在一個(gè)醫療年度內發(fā)生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院和門(mén)診規定病種醫療費用（含個(gè)人按一定比例負擔部分），實(shí)行起付標準和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由個(gè)人承擔。

　　大學(xué)生住院的起付標準為：三級醫療機構700元、二級醫療機構400元、一級醫療機構（含社區衛生服務(wù)機構，下同）及鄉鎮衛生院200元。其他參保人住院的起付標準為：?。ú浚┤夅t療機構1200元、其他三級醫療機構1000元、二級醫療機構700元、一級醫療機構及鄉鎮衛生院400元。一個(gè)醫療年度內，第二次住院的起付標準相應降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。

　　門(mén)診規定病種的起付標準為200元，在一個(gè)醫療年度內參保人只負擔一次。

　　最高支付限額為20萬(wàn)元。

　　第十五條　參保人在一個(gè)醫療年度內發(fā)生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院或門(mén)診規定病種醫療費用，由居民基本醫療保險基金和個(gè)人按照以下標準分擔：

　?。ㄒ唬┐髮W(xué)生在三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付60%，個(gè)人負擔40%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付70%，個(gè)人負擔30%；在一級醫療機構、鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個(gè)人負擔20%。

　?。ǘ┥倌陜和桶匆粰n標準繳費的成年居民，在?。ú浚┤夅t療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付40%，個(gè)人負擔60%；在其他三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付55%，個(gè)人負擔45%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付65%，個(gè)人負擔35%；在一級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個(gè)人負擔20%；在鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付90%，個(gè)人負擔10%。

　?。ㄈ┌炊n標準繳費的成年居民，在?。ú浚┤夅t療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付30%，個(gè)人負擔70%；在其他三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付45%，個(gè)人負擔55%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付60%，個(gè)人負擔40%；在一級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個(gè)人負擔20%；在鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付90%，個(gè)人負擔10%。

　　第十六條　參保人在門(mén)診搶救無(wú)效死亡的，其符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的急診費用由居民基本醫療保險基金按照住院有關(guān)規定支付，不再執行起付標準。第十七條　參保人需轉院到外地住院治療的，必須符合下列條件：

　?。ㄒ唬┍臼卸c(diǎn)醫療機構不能診療的疑難重癥；

　?。ǘ┙?jīng)本市三級甲等定點(diǎn)醫療機構或市級以上專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構檢查、會(huì )診仍未確診的；

　?。ㄈ┙釉\醫療機構的診療水平高于本市，且須為三級醫療機構。

　　參保人需要轉院到外地住院治療的，由本市三級甲等定點(diǎn)醫療機構或者市級以上專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)家提出意見(jiàn)后，報縣（市）區社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案，居民基本醫療保險基金支付按?。ú浚┤夅t療機構的標準執行。

　　第十八條　參保人未經(jīng)備案在外地發(fā)生的醫療費用，居民基本醫療保險基金按照第十五條規定的標準減半支付。

　　第十九條　參保人發(fā)生本市居民基本醫療保險規定乙類(lèi)藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務(wù)設施項目的醫療費用，先由參保人按照規定比例自付，再按照第十五條的規定執行。

　　第二十條　大學(xué)生、少年兒童因意外傷害發(fā)生的門(mén)診急診醫療費用，在居民基本醫療保險基金支付范圍內累計超過(guò)200元以上的部分，由居民基本醫療保險基金支付80%，在一個(gè)醫療年度內最高支付限額為2000元（含個(gè)人按一定比例負擔部分）。

　　第二十一條　符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發(fā)生的生育醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍，實(shí)行定額包干支付：順產(chǎn)的800元、陰式手術(shù)產(chǎn)的1000元、剖宮產(chǎn)的1900元。

　　參保人已經(jīng)以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫療保險基金不再予以支付。

　　第二十二條　參保人因參軍、戶(hù)籍或學(xué)籍轉出本市等，其居民基本醫療保險待遇即時(shí)終止。

　　參保人在一個(gè)醫療年度內，就業(yè)后轉為參加職工基本醫療保險的，自享受職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受居民基本醫療保險待遇；在一個(gè)醫療年度內，轉為參加職工基本醫療保險后又失業(yè)，不再享受職工基本醫療保險待遇的，可繼續享受本醫療年度居民基本醫療保險待遇。

　　第二十三條　參保人以下情況發(fā)生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付：

　?。ㄒ唬┮蜻`反有關(guān)法律規定所致傷病的；

　?。ǘ┳詺⒆詺垼ň癫〕猓┗蜃砭茖е聜龅?；

　?。ㄈ┱?、美容、矯正治療的；

　?。ㄋ模┮蛞a(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)行計劃生育手術(shù)發(fā)生的；

　?。ㄎ澹┰诰惩獍l(fā)生的；

　?。┯械谌哓熑钨r償的；

　?。ㄆ撸┢渌环暇用窕踞t療保險規定支付范圍的。

　　第二十四條　參保人不得有下列騙取居民基本醫療保險待遇的行為：

　?。ㄒ唬┟坝?、偽造參保人身份或者居民基本醫療保險有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫療機構就醫；

　?。ǘ┩ㄟ^(guò)重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷(xiāo)憑證、單據或者有關(guān)證明材料，騙取居民基本醫療保險待遇；

　?。ㄈ€(gè)人居民基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉讓診療憑證、結算單據，進(jìn)行居民基本醫療保險費用結算；

　?。ㄋ模┳冑u(mài)使用居民基本醫療保險基金所得藥品或者醫用材料；

　?。ㄎ澹┢渌_取居民基本醫療保險待遇的行為。

第四章　管理和監督

　　第二十五條　居民基本醫療保險執行統一的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施范圍目錄。

　　第二十六條　社會(huì )保險部門(mén)建立全市統一的居民基本醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )系統。

　　社會(huì )保險經(jīng)辦機構采取總額預付、按病種付費、定額結算與質(zhì)量考核相結合的復合結算方式，有效控制費用支出水平。與定點(diǎn)醫療機構的結算流程由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構另行制定。

　　第二十七條　建立居民基本醫療保險基金市級調劑金制度，并逐步向全市統收統支過(guò)渡。調劑金管理辦法另行制定。

　　第二十八條　居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。定點(diǎn)醫療機構的范圍及管理，參照職工基本醫療保險相關(guān)規定執行，并將符合規定的鄉鎮衛生院、村衛生室納入定點(diǎn)范圍。

　　參保人首次足額繳納居民基本醫療保險費后，社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當為其辦理醫療保險卡。參保人應當持本人醫療保險卡等有效證件到定點(diǎn)醫療機構就醫。

　　參保人申請門(mén)診規定病種治療，應當經(jīng)社會(huì )保險經(jīng)辦機構組織鑒定確認，并發(fā)給門(mén)診規定病種醫療證。

　　第二十九條　定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準。

　　定點(diǎn)醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療、藥事服務(wù)。為參保人使用基本醫療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄范圍外的服務(wù)時(shí)，應當事先征得參保人同意。

　　第三十條　定點(diǎn)醫療機構不得有下列行為：

　?。ㄒ唬┻`反疾病診療常規、技術(shù)操作規程，有超出診療必要限度的過(guò)度檢查、用藥、治療等違規行為，造成醫療資源浪費和居民基本醫療保險基金損失；

　?。ǘ┎扇卧觳v掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取居民基本醫療保險基金；

　?。ㄈ┦褂镁用窕踞t療保險基金支付非參保人的醫療費用，或者將居民基本醫療保險結算信息系統提供給非定點(diǎn)醫療機構或零售藥店使用；

　?。ㄋ模⒉环铣鋈朐夯蛘咿D院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長(cháng)病人住院時(shí)間，造成居民基本醫療保險基金損失；

　?。ㄎ澹o(wú)正當理由拒絕為參保人提供醫療服務(wù)，將屬于居民基本醫療保險基金支付的醫療費用轉由參保人個(gè)人支付；

　?。┐畵Q藥品、診療項目、醫用材料或將居民基本醫療保險基金支付范圍外的醫療費用由居民基本醫療保險基金支付；

　?。ㄆ撸┢渌_取居民基本醫療保險基金或者造成居民基本醫療保險基金損失的行為。

　　第三十一條　社會(huì )保險行政部門(mén)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當加強對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實(shí)提供醫療檔案、病歷和有關(guān)數據資料等。

　　社會(huì )保險行政部門(mén)應當設立監督舉報電話(huà)和投訴信箱，及時(shí)接受社會(huì )的舉報投訴。

　　第三十二條　居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，執行統一的社會(huì )保險基金預決算、財務(wù)會(huì )計和內部審計制度，單獨列賬、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

　　第三十三條　各縣（市）區應當根據工作需要，建立健全居民基本醫療保險工作組織網(wǎng)絡(luò )，充實(shí)經(jīng)辦工作力量?？h（市）區按本轄區參保人數每人每年2元撥付居民基本醫療保險工作經(jīng)費，并列入同級財政預算。應加強經(jīng)辦隊伍業(yè)務(wù)培訓，不斷提高經(jīng)辦人員素質(zhì)和經(jīng)辦服務(wù)水平，確保居民基本醫療保險工作需要。

　　第三十四條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民基本醫療保險基金收支管理，并接受社會(huì )保險、財政、審計等行政部門(mén)的監督檢查。

　　第三十五條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構、鄉鎮（街道）、村（居）及其工作人員以及定點(diǎn)醫療機構、參保人違反本辦法的，依照《中華人民共和國社會(huì )保險法》等有關(guān)規定予以處理。

第五章　附　則

　　第三十六條　市社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)根據國家、省有關(guān)政策規定，以及居民基本醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，適時(shí)調整本市居民基本醫療保險基金籌集標準、待遇支付標準、起付標準、最高支付限額以及門(mén)診規定病種目錄等，并向社會(huì )公布。

　　第三十七條　因重大疫情、災情及突發(fā)事件等所發(fā)生的居民醫療費用，由各級政府另行安排資金解決。

　　第三十八條　本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的有關(guān)規定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執行。